Seu atendimento foi negado pelo plano de saúde?
Entender seus direitos em caso de atendimento negado é essencial. Verifique se a negativa tem amparo legal com o suporte jurídico adequado.
Advogado Securitário
Dione Rodrigues Bufollo, OAB/MT 29355, especialista em Seguros pela ENS, pós-graduado em Advocacia Pública, membro efetivo da Comissão de Direito Securitário da OAB/MT.
Negativas relacionadas a medicamentos:
1. Medicamentos de uso domiciliar não cobertos: Planos de saúde frequentemente negam a cobertura de medicamentos prescritos para uso em casa, alegando que a obrigatoriedade de custeio se restringe a fármacos administrados durante internação hospitalar ou em tratamentos específicos, como quimioterapia oncológica ambulatorial.
2. Medicamentos importados sem registro na ANVISA: Há recusas na cobertura de medicamentos importados que não possuem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sob a justificativa de que a ausência de registro impede a comercialização e uso regular no país.
3. Medicamentos fora do rol da ANS: Planos de saúde negam a cobertura de medicamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), argumentando que não são obrigados a custear tratamentos não previstos.
4. Medicamentos para tratamentos experimentais: Negativas ocorrem quando o tratamento prescrito é considerado experimental ou não possui comprovação científica suficiente, levando os planos a recusarem a cobertura.
Negativas relacionadas a procedimentos ambulatoriais:
1. Procedimentos não previstos no contrato: Planos de saúde negam a cobertura de determinados procedimentos ambulatoriais alegando que não estão previstos no contrato firmado com o beneficiário.
2. Limitação de sessões de terapias: Há negativas baseadas na limitação contratual do número de sessões para terapias como fisioterapia, fonoaudiologia ou psicoterapia, mesmo quando há indicação médica para continuidade do tratamento.
3. Exclusão de cobertura para determinados exames: Planos de saúde recusam a cobertura de exames diagnósticos específicos, alegando que não estão incluídos no rol de procedimentos obrigatórios ou no contrato.
Negativas relacionadas a procedimentos hospitalares:
1. Home care (internação domiciliar): Negativas para a substituição da internação hospitalar pelo atendimento domiciliar, mesmo quando há indicação médica e condições adequadas para o home care.
2. Procedimentos cirúrgicos não cobertos: Recusas na cobertura de cirurgias específicas, sob a alegação de que não estão previstas no contrato ou no rol da ANS.
3. Materiais e próteses não cobertos: Negativas para o fornecimento de materiais, órteses ou próteses necessárias durante procedimentos cirúrgicos, com a justificativa de exclusão contratual ou ausência de previsão no rol da ANS.